Lungenkrebs

Therapieoptionen und Nachsorge 

In Deutschland existieren Bronchial - und Lungenkrebs erkrankungen bei Männern mit 16,6 % an zweiter Stelle nach dem Prostatakrebs und bei Frauen mit etwa 5 % an sechster Stelle nach Brust-, Dick- und Mastdarmkrebs, Leukämien und Lymphomen, Gebärmutter- sowie Magenkrebs. Dem entsprachen im Jahr 1998 in Deutschland etwa 28.000 Neuerkrankungen an Lungenkrebs bei Männern und 9.000 Neuerkrankungen an diesem Tumor bei Frauen.  

An therapeutischen Maßnahmen stehen bei Lungenkrebs unterschiedliche operative Eingriffe, verschiedene strahlentherapeutische Verfahren und einer Reihe von Chemotherapeutika zur Verfügung.  

Die Form der Behandlung richtet sich bei Lungenkrebs nach Histologie (feingewebliche Art) des Tumors und dem Stadium der Krebserkrankung. Gelegentlich wird eine Kombination der oben genannten Therapieverfahren erforderlich. Die Behandlung zielt möglichst auf eine Kuration (Heilung) ab. Häufig entwickelt die Therapie aber auch nur einen palliativen Effekt, d. h., dass die Tumorkrankheit nur passager zurückgedrängt oder stationär gehalten werden kann. In der Regel lässt sich in solch einer Situation aber ein Gewinn an Lebenszeit und Lebensqualität erzielen. 

Aus prognostischen Gründen und dem unterschiedlichen Wachstumsverhalten sowie der raschen Metastasierungsneigung unterscheidet man die Lungenkrebs formen in kleinzellige und nichtkleinzellige Karzinome. 

Daraus folgert, dass beim kleinzelligen Lungenkrebs überwiegend eine Chemotherapie, zum Teil in Kombination mit einer Strahlentherapie zum Einsatz gelangt. Bei der weitaus geringeren Zahl der Patienten mit einem kleinzelligen Lungenkrebs ist mitunter auch die Indikation zu einem operativen Eingriff gegeben.  

Bei nichtkleinzelligem Lungenkrebs ist, sofern nicht ein fortgeschrittenes Stadium vorliegt, die operative Therapie die primäre Option. Bei initial schon metastasierter Krankheit wird abhängig vom Allgemeinzustand und bestehenden Begleiterkrankungen eine Chemotherapie zu favorisieren sein. Gelegentlich sind Operation und Chemotherapie auch mit einer Strahlentherapie zu kombinieren. In seltenen Situationen kann beim nichtkleinzelligen Lungenkrebs auch eine Strahlentherapie unter kurativen Intentionen eingesetzt werden.  

Bei der Nachsorge vom kleinzelligen Lungenkrebs sind in erster Linie die Folgen der Chemo- und Strahlentherapie zu beachten. Des Weiteren spielen Begleiterkrankungen neben der Tumorkontrolle eine Rolle.  

Bei dem nicht kleinzelligen Lungenkrebs hingegen stehen die Operations- und Strahlenfolgen neben Begleitkrankheiten im Vordergrund der medizinischen Nachsorge und Rehabilitation. Häufig liegen Kombinationsschäden durch das Tumorleiden selbst, die Operation, die Bestrahlung und die Chemotherapie vor, die mitunter schwer voneinander zu trennen sind. Bei Rauchern und Alkoholikern ist in besonderem Maße mit Beschwerden zu rechnen. Häufig besteht eine behandlungsbedürftige chronisch-obstruktive Bronchitis, die auf die gleichen inhalativen Noxen zurückzuführen ist, wie das Tumorleiden selbst.  

Während in der Phase der Akuttherapie die Kuration bzw. Palliation des Lungenkrebs leidens im Vordergrund steht, rangiert in der Nachsorgephase die Lebensqualität an erster Stelle. In der Nachsorge operierter Patienten an Lungenkrebs ist besonders auf die respiratorischen und hämodynamischen Funktionseinschränkungen bzw. Funktionsausfälle zu achten. Hier wären an erster Stelle restriktive Ventilationsstörungen (Reduktion der Fläche von Lungengewebe, das für den Austausch von Sauerstoff und Kohlensäure verantwortlich ist) und eine chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung (Verengung der Bronchien) zu nennen. Speziell beim Fibrothorax (entsteht nach der Entfernung der rechten oder linken Lunge) kann es zur erheblichen kardiorespiratorischen (Herz-, Atem-) Funktionsstörung bis hin zur Ausbildung eines Cor pulmonale (Überlastung des rechten Herzens durch einen zu hohen Widerstand in der Lungengefäßstrombahn) kommen.  

Fast alle Patienten, die mit 50 Gy und mehr bestrahlt werden, entwickeln 2 – 6 Monate nach Abschluss der Strahlentherapie eine Pneumonitis (Strahlenlungenentzündung), die später in eine Fibrose (Vernarbung) übergehen kann. Das Risiko erhöht sich speziell nach einer zusätzlichen Chemotherapie. 

Die Schwellendosis für eine strahleninduzierte Herzschädigung liegt bei 40 Gy in vier Wochen, wobei ein größerer Teil des Herzens im Strahlenfeld liegen muss.  

Viele antineoplastisch wirkende Chemotherapeutika verstärken das Risiko der durch die Operation und Strahlentherapie bedingten Folgestörungen nach Lungenkrebs. Besonders hoch ist das Risiko bei Anthracyclintherapie in Kombination mit einer Mediastinalbestrahlung (hierbei liegen auch Teile des Herzens mit im Strahlenbereich).  

Treten im Verlauf der Nachsorge psychische oder neurologische Störungen auf, so muss primär an einen Zentralnervensystem-Befall und erst sekundär an eine mögliche zytostatikabedingte Störung gedacht werden. Zytostatisch bedingte Polyneuropathien (Nervenschädigungen) sind zumeist reversibel. Sie sind vorwiegend Folge einer Therapie mit Vincaalkaloiden oder auch Platinderivaten. 

Kommt es im Verlauf der Nachsorge zu einer Panzytopenie (niedrige Erythro-, Leuko- und Thrombozytenzahlen), so muss primär an eine maligne Infiltration des Knochenmarktes und erst sekundär an eine mögliche Chemo- oder Strahlentherapiefolge gedacht werden. 

Die Nachsorge bei Patienten mit einem kleinzelligen bzw. nichtkleinzelligen Lungenkrebs in Vollremission bzw. ohne Anhalt für einen Resttumor nach Operation zielt vorzugsweise auf die Erkennung eines Rezidivs in einer Situation, in der eine Behandlung noch einen deutlichen Gewinn an Lebensqualität möglich macht, also z. B. vor Ausbildung einer Querschnittslähmung bei intraspinaler Metastasierung (Rückenmarkmetastasierung), vor Ausbildung einer Halbseitenlähmung bei zerebraler Metastasierung oder aber auch vor Ausbildung einer pathologischen Fraktur bei Skelettmetastasierung in den tragenden Abschnitten.  

Da Lokalrezidive nach Lungenkrebs relativ häufig sind und, sofern keine Vorbestrahlung erfolgt ist, mit einigem Erfolg radiotherapeutisch kontrolliert werden können, sollte die Indikation zur Röntgenuntersuchung eher großzügig gestellt werden.  

Kontrollbronchoskopien scheinen dagegen nur im Ausnahmefall sinnvoll zu sein. Ganz vereinzelt werden auch nach einem Rezidiv Langzeitüberlebende beobachtet. In der Nachsorge von Langzeitüberlebenden, speziell beim kleinzelligen Lungenkrebs, muss auf die Entwicklung eines Zweitmalignoms (nichtkleinzellige Lungenkrebs, andere solide Tumoren und Hämoblastosen) geachtet werden. Die Ursachen hierfür sind nicht vollständig geklärt. Neben Therapieeffekten wird eine individuelle Prädisposition diskutiert. Nach drei Jahren übersteigt das Risiko einer zweiten Krebserkrankung das Risiko eines Rezidivs.  

In der Phase des kurativ nicht mehr beeinflussbaren Rezidivs oder der Metastasierung ist dem Konzept einer optimalen symptomatischen Therapie hohe Priorität einzuräumen. Schwerpunkte nach Lungenkrebs werden dabei häufig eine effektive Tumorschmerztherapie und eine psychische Betreuung des Patienten und seiner Familie sein. In der Phase muss der betreuende Arzt nicht Wahrheit, sondern Wahrhaftigkeit praktizieren und dem Prinzip Hoffnung Rechnung tragen. Das Prinzip Hoffnung sollte in dieser Phase nicht die Hoffnung auf Heilung vorgaukeln, sondern die Hoffnung auf Linderung der Symptome, ein Eingebettetsein in Familie und soziales Umfeld und damit auch ein menschenwürdiges Leben und Sterben beinhalten.

MR Dr. med. Volker von Paris