Therapie bei Krebs

Moderne Therapie - Konzepte bei Krebserkrankungen 

Bedeutung der Therapie bei Krebs

Im letzten Jahrhundert konnte statistisch eine ständig steigende Zahl von soliden Tumoren und bösartigen Systemerkrankungen belegt werden, so betrug die jährliche Zunahme, gemessen am Zeitraum 1990 – 1998, bei Männern 7 und bei Frauen 11 %. Jährlich treten in Deutschland etwa 350.000 Neuerkrankungen pro Jahr an Krebs auf.  

Eine Ursache der Zunahme von bösartigen Geschwulsterkrankungen ist in einem nicht unerheblichen Teil in der Veränderung der Altersstruktur zu sehen, d. h. der Bevölkerungsanteil älterer Menschen wächst permanent. Die Gefahr, an Krebs zu erkranken, ist im Alter über 60 Jahre größer als bei jüngeren Menschen. Betrachtet man alle Altersgruppen, so nimmt bei den Männern mittlerweile das Prostatakarzinom vor dem Bronchialkrebs die erste Stelle mit einer Häufigkeit von 19 % ein. Bei dem weiblichen Geschlecht liegt der Brustkrebs mit 26 % aller Neuerkrankungen an bösartigen Tumoren an erster Stelle, gefolgt von malignen Dickdarm- und Mastdarmtumoren.  

Therapie: Diagnosestellung

Eine eindeutige Diagnosestellung ist absolute Voraussetzung für eine entsprechende, auf die Art und das Stadium des Krebses gerichtete Therapie. Die Untersuchungen können dabei sehr unterschiedlich intensiv erforderlich werden und auch unterschiedlich eilig sein, um eine entsprechende individuell auf den Patienten zugeschnittene Behandlung festlegen zu können. Da Krebserkrankungen sehr, sehr unterschiedlich geartet sind, braucht letztlich jeder Patient seine maßgeschneiderte Therapie. Ein zweites Behandlungsprinzip ist die interdisziplinäre Therapie eines jeden Tumorpatienten durch Spezialisten verschiedenster Fachrichtungen, wie z. B. Chirurgen, Gynäkologen, Urologen, d. h. aller operativen Fächer nebst Strahlentherapeuten, internistischen Onkologen, Pathologen und natürlich auch Hausärzten.

Therapie: Ziel der Therapie  

Der dritte Grundsatz ist die Definition eines Therapie zieles vor Beginn der Behandlung und zwar abhängig von Art und Stadium der Erkrankung und selbstverständlich individuellen Besonderheiten, zu denen auch bedeutsame Begleiterkrankungen zählen. Man unterscheidet eine kurative Therapie, die sich das Ziel Heilung setzt, von einer palliativen Therapie, bei der nur eine Tumorrückbildung oder ein Wachstumsstillstand aufgrund bisheriger Erfahrungen und Kenntnisse möglich ist. Die symptomatische Therapie dient der Linderung von speziellen Symptomen. Bei einer kurativen Therapie muss man häufig, um das Ziel Heilung zu erreichen, erhebliche Nebenwirkungen in Kauf nehmen, die zum Teil das Allgemeinbefinden der Patienten erheblich beeinträchtigen und mitunter auch zu lebensgefährlichen Situationen führen können. Eine palliative Therapie, wo also erfahrungsgemäß keine Heilung zu erreichen ist, sollte dagegen gut verträglich sein, um die Lebensqualität nicht zu stark negativ zu beeinflussen. 

Ein weiterer Grundsatz ist die Notwendigkeit einer Stadieneinteilung der Erkrankung zum Festlegen der wahrscheinlich zweckmäßigsten Behandlung.

Therapie: Maßnahmen  

Zu den eigentlichen Therapie maßnahmen zählen in erster Linie und das meist als Basis therapie: die operativen Eingriffe, weiterhin wären Strahlen therapie -Techniken und medikamentöse Therapie - Maßnahmen zu nennen. Diese Methoden werden in Kombination oder allein eingesetzt. 

Operationen sind die ältesten und wichtigsten Formen der Tumor therapie. Sie folgen dem Leitsatz „So ausgedehnt wie nötig und so begrenzt wie möglich“. Aktuelle Strategien sind heute relativ kleine Eingriffe mit Hilfe neuer Techniken, z. B. Computerplanung, Laserchirurgie oder endoskopische Operationen. Auch ist heute häufiger der Erhalt eines Organs möglich, wie z. B. der Brust oder des Kehlkopfes. Nachteile im Vergleich zu radikalen Operationsverfahren sollten aber nicht ungenannt bleiben und bestehen unter anderem in einer eingeschränkten Sicht durch das Endoskop. 

Bestrahlung wird allein oder in Kombination mit anderen Behandlungen eingesetzt. Die perkutane Strahlen therapie durch die Haut hindurch ist ein erprobtes Verfahren. Auch hier gibt es sehr moderne Möglichkeiten, z. B. strahlende Substanzen im Körper selbst bzw. sogar im Tumor zu platzieren. Als Beispiele für solch eine Krebs -Therapie können die Speiseröhre, die Schilddrüse oder aber auch die Prostata genannt werden. Es gibt auch die Variante einer lindernden lokalen Bestrahlung bei Tumorkomplikationen oder Metastasen, die dem Ziel der Schmerzreduktion und der Tumorverkleinerung dienen, speziell auch z. B. Knochenbrüche möglichst verhindern sollen. 

Bestimmte Tumorarten werden allein oder in Kombination mit Medikation behandelt. Hierzu gehören die Chemo therapie mit Zytostatika, Hormontherapie, Immuntherapie und auch unterstützende Behandlungen, z. B. mit unkonventionellen Mitteln, wie Vitaminen, Spurenelementen, Mistelpräparaten, um nur einige zu nennen.

Zur Chemotherapie ist grundsätzlich zu sagen, dass sie das Krebswachstum stoppen soll, dass sie auf den ganzen menschlichen Körper wirkt, jedoch keineswegs bei allen bösartigen Geschwulsterkrankungen wirksam wird. Wichtig ist auch, dass eine Chemo therapie nur in ausreichender Dosierung auch hinreichend wirksam ist. Ein bisschen Chemo therapie kann keinen optimalen Erfolg bringen. Mit alleiniger Chemotherapie heilbare maligne Geschwulsterkrankungen sind z. B. Leukämien, bösartige Lymphknoten-Krebserkrankungen und in bestimmten Fällen auch fortgeschrittene Hodentumoren. Die Heilung nach einer Operation kann mit einer Chemo therapie zusätzlich, gewissermaßen als adjuvante Behandlung, z. B. bei Brust- und Darmkrebs, unterstützt werden. Chemo therapie n zur Tumorverkleinerung werden mitunter auch vor einer Operation eingesetzt, mit dem Ziel, das Körperorgan dadurch erhalten zu können.

Eine solche Methode bezeichnet man als neoadjuvante Chemotherapie. Auch hier kann das Mammakarzinom als ein wichtiges Beispiel genannt werden. Chemotherapie trägt auch sehr häufig bei zur palliativen Behandlung, d. h. zum Wachstumsstillstand oder passageren Rückbildung von Tumoren und dadurch bedingten Beschwerden, insbesondere wären hier fortgeschrittene Krebserkrankungen und Situationen zu nennen, bei denen bereits Tochtergeschwülste, so genannte Metastasen, vorliegen. Als Besonderheit der Chemotherapie ist eine regionale Behandlung anzusehen, d. h. die Medikamente gelangen über das zuführende Blutgefäß in das vom Tumor oder Metastasen befallene Organ. Auf diese Art und Weise kann man hohe Dosen am Tumor wirksam werden lassen. Die Nebenwirkungen auf den Körper insgesamt sind dann in der Regel deutlich geringer. Als Bespiel für solch eine Perfusionsbehandlung kann die Leber angeführt werden, aber auch in die Blase oder das Bauchfell können Chemotherapeutika instilliert werden, die dann gewissermaßen vor Ort ihre Wirkung entfalten sollen.  

Schwerpunkt der Entwicklung der letzten Jahre war die so genannte Hochdosis-Chemotherapie. Hier wird ein Vielfaches der normalen Zytostatikamenge verabfolgt. Folglich gibt es natürlich auch wenn man so verfährt wesentlich stärkere Nebenwirkungen. Insbesondere die Blutbildung kann erheblich gestört sein. Diese Nebenwirkungen müssen abgefangen werden. Dazu dienen unter anderem Wachstumsfaktoren, die als Medikament zur Verfügung stehen oder der Einsatz von so genannten Stammzellen, die aus dem Blut des Betroffenen vor der Therapie gewonnen werden und die dann nach der Chemo therapie dem Patienten wieder zugeführt werden, damit eine bessere Bildung sämtlicher Blutzellen, also Erythrozyten, Leukozyten und Thrombozyten realisiert werden kann. Erkrankungen, die auf diese Weise behandelt werden können, sind Lymphknoten-Geschwülste, bösartige Hodentumoren und auch das Plasmozytom. Zunächst publizierte Erfolge mit dieser Therapie methode, auch beim Brustkrebs bessere Heilungschancen zu erzielen, haben sich leider nicht bestätigen lassen, so dass für Frauen mit einem Mammakarzinom diese neue Therapie strategie nicht außerhalb von wissenschaftlichen Studien empfehlenswert ist. 

Seit über 60 Jahren kann man auch mittels einer Hormontherapie bestimmte Krebsarten wirksam behandeln. Nach dem Aufkommen der Chemo therapie geriet sie ein wenig in Vergessenheit. Seit 20 Jahren ist aber auch mit dieser Behandlungsmethode ein neuer Boom zu verzeichnen. Wichtig ist, dass Hormon - Therapie nur bei Krebs von Organen wirkt, die durch Hormone in ihrer Funktion gesteuert werden. Dazu gehören die Brust, die Gebärmutter oder auch die Prostata. Auch diese Therapie ist nicht frei von Nebenwirkungen. Durch die plötzliche Änderung im Hormonhaushalt werden z. B. vorzeitige Wechseljahresbeschwerden bei der Frau oder ein Nachlassen bzw. eine Abnahme von Lust oder Potenz beim Mann beobachtet. Hormon therapien können auf sehr vielfältige Art und Weise vorgenommen werden. Da wäre zunächst die operative Entfernung oder die Bestrahlung der Eierstöcke oder der Hoden zu nennen. Eine weitere Möglichkeit besteht in der Unterdrückung der eigenen Hormonbildung durch andere Hormone, die die Steuerung der Hormonproduktion in den Eierstöcken oder Hoden über die Hypophyse und das Zwischenhirn verhindern. Auch die Gabe von so genannten Antihormonpräparaten, z. B. Tamoxifen bei Mammakarzinom der Frau, wäre hier beispielhaft zu nennen.

Therapie: neue Wege 

Ein ganz neues Kapitel stellt die Immuntherapie dar. Man kennt eine passive Form der
Immun therapie, z. B. durch die Gabe von eigenen aktivierten Immunzellen, die den Tumor vernichten sollen oder zumindest dessen Wachstum behindern. Diese Krebs therapie ist nur dann sinnvoll und verspricht Aussicht auf Erfolg, wenn nur eine sehr geringe Tumormenge im Körper vorhanden ist. Zum Teil hervorragende Resultate werden mit Antikörpern erzielt, die bereits als Medikament verabfolgt werden können. Beispielhaft wären das Medikament Glivec bei der chronischen myeloischen Leukämie, das Medikament Mabthera bei bösartigen Lymphknoten-Erkrankungen oder das Präparat Herceptin bei bestimmten Formen von Brustkrebs zu nennen. Eine aktive Form der Immun therapie, die die Funktion der körpereigenen Abwehrzellen verbessern soll, ist die Gabe von so genannten Interferonen und Interleukinen, die insbesondere bei Blutkrebsformen, bösartigen Lymphknoten-Erkrankungen, aber auch bei schwarzem Hautkrebs und Nierentumoren manchmal Einsatz finden können. Eine so genannte Impfung mit inaktiven Tumorzellen wird im Moment, wie die gesamte Tumor therapie überhaupt, sehr intensiv beforscht. Jedoch haben sich hier konkrete Hoffnungen auf rasche Behandlungserfolge noch nicht realisieren lassen.

Therapie: Wann ist Therapie ein Erfolg?  

Wie schätzt man den Erfolg einer Therapie ein? Das Therapie resultat, was sich der betroffene Patient und das medizinische Personal wünschen, ist möglichst die komplette Remission, d. h. eine vollständige Rückbildung des Tumors, so dass die diagnostischen Maßnahmen im Anschluss an die Behandlung keinerlei Tumor mehr nachweisen können. Als partielle Remissionen bezeichnen wir Rückbildungen des Tumors in der Weise, dass dies eine Verkleinerung um über 50 % der ehemaligen Tumormasse sein muss, aber auch ein Wachstumsstillstand kann ein Erfolg sein, der mit einer verbesserten Lebenserwartung und einer besseren Lebensqualität einher gehen kann. Ein fortschreitendes Tumorwachstum unter der Therapie bezeichnet man als eine Progression. Neben diesen genannten Erfolgs- bzw. Misserfolgskriterien spielen aber für die Therapie auch Aspekte, die zur Verbesserung der persönlichen Lebensqualität beitragen eine Rolle. Zu nennen wären die Erhaltung oder Wiederherstellung eines relativ guten Allgemeinzustandes mit einer Verbesserung von Kraft und Ausdauer, einer Gewichtszunahme oder auch ganz speziell einer Schmerzlinderung.

Ein chronischer Krebsschmerz erfordert eine intensive medikamentöse Therapie, wobei die Medikamente zum Teil auch den betäubungsmittelpflichtigen Substanzen zugeordnet werden müssen. Diese Schmerz therapie wird in einer Art Stufenschema, das von der WHO propagiert wird, praktiziert. Neben den Schmerzmitteln können auch weitere Präparate, die die Wirkung dieser   Analgetika unterstützen, z. B. Antidepressiva oder Glucocorticoide in bestimmten Situationen zusätzlich verwendet werden. Prinzip einer jeden
Tumorschmerz  therapie ist die regelmäßige Einnahme von Medikamenten zu festen Zeiträumen und in definierten Dosen. Der Schmerz muss vollkommen beseitigt sein oder deutlich gelindert, damit der Krebskranke durch den Schmerz nicht immer wieder an seine Krebskrankheit erinnert wird, was letztlich zu Angst, Depressionen, sozialer Vereinsamung und Resignation führen kann. Alle therapeutischen Maßnahmen müssen so Einsatz finden, dass möglichst eine lange Dauer des Erfolges erreicht wird. Neben der Verlängerung der Überlebenszeit ist andererseits ein wesentlicher Schwerpunkt in der Therapie von Krebspatienten die Erhaltung einer guten Lebensqualität.

Therapie: Ausblick (und Einsicht)

Zum Schluss darf noch ein Ausblick, welche neuen Präparate und Prinzipien bei der
Schmerz therapie derzeit erprobt werden und zum Teil auch schon zur Verfügung stehen vorgenommen werden.  

Eine sehr interessante Möglichkeit besteht im Ersatz von Medikamenten, die über Infusionen, z. B. bei Darmtumoren gegeben würden. Bei identischer Wirksamkeit stehen Präparate in Tabletten- bzw. Kapselform zur Verfügung. So werden der zeitliche Aufwand und die Häufigkeit von Arztbesuchen deutlich reduziert. Dies führt unter anderem auch dazu, dass der Patient auf diese Art und Weise wieder mehr Selbstverantwortung übernehmen kann. Dadurch wird die psychische Situation oftmals auch verbessert. Weiterhin werden Wachstumshemmstoffe entwickelt, die ganz gezielt die Möglichkeit der Tumorvergrößerung und –ausbreitung behindern sollen. Stichwortartig sollen Substanzen zur Hemmung der Metastasenbildung auch hier aufgeführt werden, die als so genannte Adhäsions- oder Invasionshemmstoffe bezeichnet werden. Auch Hemmstoffe für Gefäßneubildungen des Tumors sind Präparate, die in ersten klinischen Studien Erfolge erhoffen lassen. So werden neuartige Therapie ansätze geprüft, die den Tumor am Weiterwachsen hindern, Metastasenbildungen vorbeugen und den Primärtumor im Gesunden entfernen sollen.  

Die beste Möglichkeit einer Tumorkrankheit vorzubeugen, ist die so genannte primäre Prophylaxe, d. h. die fördernden Faktoren für eine Tumorentstehung zu beseitigen bzw. zu vermeiden. Beispielhaft seien hier nur der Genuss von Nikotin und Alkohol genannt. Unter primärer Prävention definiert man eine gesunde Lebensweise mit entsprechender Ernährung, körperlicher Bewegung, seelischer Stabilität, Ordnung des sozialen Umfeldes und Vermeidung von Risikofaktoren. Auf diese Weise können 80 % der äußeren Faktoren, die der Tumorentstehung Vorschub leisten können, beseitigt werden. Somit kann man für Krebserkrankungen einschätzen, dass die Prophylaxe, wie bei anderen Erkrankungen auch, die beste Therapie darstellt.  

Diese primäre Prophylaxe ist nicht nur eine persönliche Aufgabe des Einzelnen, sondern auch eine gesamtgesellschaftliche Herausforderung für die Politik, Industrie, Ärzte und medizinisches Personal, das Gesundheitswesen, die Krankenkassen und Rentenversicherer.

MR Dr. med. Volker von Paris